Cirugia del siglo XXI

La cirugía del siglo XXI. Innovación y nuevos retos

Los cirujanos nos movemos en una población de pacientes no estable, sometida a cambios constantes, por lo que debemos prepararnos para las futuras variaciones epidemiológicas, más complejas que las actuales, que demandarán mayor preparación, dedicación y experiencia. El nuevo paciente no se siente tan atraído por la medicina paternalista como antaño y requiere mayor información sobre su enfermedad, conocer mejor el tipo de tratamiento que se le aplicará y los resultados quirúrgicos. Los medios de comunicación han proporcionado al paciente una herramienta sin precedente por la que puede fácilmente obtener información actualizada sobre su enfermedad y las posibilidades de curación. De hecho, muchos pacientes bombardean a los cirujanos sobre determinadas modalidades terapéuticas y las posibles complicaciones. Este nuevo paciente más demandante e informado acudirá a las unidades quirúrgicas que sean capaces de proporcionarle soluciones más rápidas, eficientes y con mejores resultados, independientemente de su localización. El nivel de exigencia del paciente se ha incrementado de forma incontrolada, debido a un nivel educativo superior y, en el caso de España, a la idiosincrasia del sistema sanitario que no educa al paciente de una forma racional, sino que le permite acceder sin restricciones a cualquier prestación. El usuario del sistema sanitario español no discrimina entre lo necesario y lo que no lo es, ya que interpreta que todo son derechos.
La actividad profesional en los hospitales públicos españoles muestra un grado notable de desilusión y escepticismo por causas como la masificación, la deshumanización con la pérdida de la relación interpersonal médico/enfermo, la progresiva deformación y pérdida de responsabilidad de la medicina en equipo, la escasa implicación de los médicos en general y de los cirujanos en particular en las actividades organizativas, las reducidas expectativas de desarrollo profesional, el progresivo empobrecimiento de nuestros servicios en infraestructura tecnológica, la rigidez laboral, la falta de liderazgo y la pobreza del sistema retributivo. La falta de una verdadera carrera profesional que destaque a los mejores cirujanos, ofreciéndoles mayor reconocimiento, compensaciones y responsabilidades dentro de nuestros servicios, ha originado una falta de interés por el liderazgo. Los líderes están en vías de extinción en la medicina, como consecuencia de haber ido debilitando las sucesivas administraciones sanitarias públicas la figura del jefe de servicio, no dándole las necesarias herramientas legales para una eficiente gestión de los recursos humanos y materiales.
La mayoría de los cirujanos asumen que el futuro debe ser como el pasado. Esta actitud lleva a aceptar las nuevas técnicas quirúrgicas con una década de retraso. La edad de oro para una industria no es garantía de supervivencia a largo plazo. De las 100 principales empresas de Estados Unidos en 1917, 61 habían desaparecido a finales del siglo XX y solamente 17 se mantienen entre las 100 primeras ⁷. Estos cambios son mayores en las ciencias de la salud. El volumen de conocimiento se duplica cada dos años y medio y la mayoría de las técnicas están obsoletas a los siete años de su publicación. La viabilidad de los hospitales hasta los años 1970 estaba en función de sus resultados; a partir de los años 1980 tenía que añadir a su calidad un programa de marketing, y a partir de los años 1990 deben combinar resultados excelentes, marketing e investigación.
Es necesario identificar los factores que han puesto en riesgo el futuro de la cirugía ⁸:

• La industria es nuestro socio pero se ha producido un cambio en sus decisiones sobre la cirugía.
• El paciente es nuestro cliente. Su percepción ha cambiado en Europa, no acepta riesgos y exige el tratamiento menos agresivo.
• Nuestros colegas del hospital cuyos tratamientos menos agresivos  consumen más recursos y crean oportunidades.
• La administración del hospital conoce el consumo de recursos de la cirugía en quirófano, enfermería y camas de hospitalización: defienden las restricciones al acceso de estos recursos.
• Los sistemas de salud evalúan sus resultados por año fiscal y no el gasto del paciente a lo largo de toda su vida. La cirugía es una consumidora importante de recursos durante periodos cortos de tiempo.
• La cirugía exige un duro y sacrificado entrenamiento y reciclaje. Los programas de formación de residentes y las directivas europeas impiden que el residente pueda dedicar a su formación más tiempo que el legislado.
• El desarrollo de la radiología intervencionista. Si bien la administración hospitalaria conoce el consumo de recursos de la cirugía, no parece utilizar el mismo rasero con otras especialidades que consumen de forma desaforada y sin auditoría, como la radiología intervencionista, la electrofisiología y la cardiología intervencionista.

Las empresas del siglo XXI difieren de las del siglo XX en varios aspectos: la estabilidad es sustituida por el cambio, el incremento es sustituido por la innovación como foco de mejora. El fracaso no es una opción. Nuestro futuro está ligado a actividades pioneras y el mayor riesgo de nuestra especialidad es no actuar ⁹. El  liderazgo individual del cirujano es necesario para considerar el beneficio de toda la profesión. La cirugía necesita una redefinición sobre qué es mejor para tratar a los pacientes: la hora de actuar ha llegado. Al desarrollar las estrategias y sus hermanos menores, las tácticas, el objetivo principal es conseguir lo mejor para los pacientes: el beneficio de los cirujanos es un objetivo secundario. Algunas claves de esta estrategia innovadora son:

• El desarrollo de nuevas tecnologías que se puedan aplicar a nuevas enfermedades o para mejorar tratamientos antiguos. El factor más abierto a la influencia es la innovación.
• La educación de los cirujanos, los médicos referentes y los pacientes.
• Integración de los cirujanos en las técnicas endoscópicas y endovasculares. Algunos especialistas quirúrgicos, como los urólogos, han manejado con éxito la transición de la cirugía abierta a las técnicas endoscópicas y han sido capaces de conservar todas las etapas del proceso, desde el diagnóstico hasta el seguimiento. Los cirujanos cardiovasculares no supieron o no quisieron calcular el impacto que iba a tener la angioplastia y las endoprótesis en la actividad quirúrgica y con algunas excepciones no se incorporaron a tiempo. Aunque se puede argumentar que estos tratamientos corresponden a los cirujanos porque van a tratar las complicaciones, una máxima empresarial afirma que es más sencillo corregir las malas decisiones que las decisiones tomadas tarde. ¿Van a permitir los cardiólogos y los radiólogos intervencionistas el acceso de los cirujanos a los laboratorios de hemodinámica y de radiología? El desarrollo de una nueva especialidad es complicado pero la integración de cirujanos, cardiólogos y radiólogos en grupos especializados puede ser asumido fácilmente. En este sentido, el programa de formación de los cirujanos cardiovasculares canadienses contempla la rotación durante seis meses en Hemodinámica y Medtronic ha fusionado sus divisiones de cirugía y endovascular.
• Desarrollo de departamentos innovadores que implica mejoras en la organización, función y progreso de los servicios quirúrgicos en el cuidado de los pacientes, la investigación y la educación.

Actualmente, menos licenciados quieren formarse en algunas especialidades quirúrgicas y el siglo XXI ha debutado con plazas de residentes sin cubrir en algunas especialidades quirúrgicas en Estados Unidos. Las nuevas generaciones de cirujanos deben construir el futuro sin excesivas demoras, mediante el análisis de la situación actual, la investigación traslacional, la innovación y la adaptación a los nuevos retos que les impondrán los nuevos pacientes, las nuevas enfermedades más complejas, las innovaciones tecnológicas, los constantes cambios organizativos de los sistemas de salud, la necesaria competitividad entre unidades asistenciales, la transparencia de los resultados y una actitud flexible para adoptar la transformación de las especialidades quirúrgicas en especialidades más acordes con las necesidades del paciente y su enfermedad.